Het gevecht om de statines

De strijd in de lucratieve groeimarkt van de statines blijft onverminderd doorgaan. Onlangs werd weer een interessante Nederlandse studie gepubliceerd die wellicht kan bijdragen aan de discussie welk middel in ons land in de huisartsenpraktijk de voorkeur zou moeten krijgen.

Onderzoekers van het Erasmus Medisch Centrum zochten in de Integrated Primary Care Information (IPCI) project database, een database waaraan meer dan 150 Nederlandse huisartsen medische gegevens over meer dan 500.000 patiënten aanleveren, naar nieuwe gebruikers van een statine tussen september 1999 en december 2002. In de follow-up periode die tot december 2003 duurde, werd gekeken naar cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen bestaande uit myocardinfarct, acute ziekenhuisopname vanwege angina pectoris, CVA en TIA.

Van de totale populatie startten 3499 personen met een statine in de referentieperiode: 38,3% kreeg simvastatine, 33,0% atorvastatine, 23,2% pravastatine en 5,5% een ander statine. Van de patiënten kregen 233 een cardiovasculaire of cerebrovasculaire gebeurtenis tijdens de follow-up periode. Gebruikers van atorvastatine hadden een significant lagere kans op het bereiken van het primaire eindpunt dan gebruikers van een ander statine. Dit verschil werd echter voornamelijk veroorzaakt door significant slechtere scores in de groepen die fluvastatine en cerivastatine (tijdens studieperiode uit de handel genomen) gebruikten. Wanneer de atorvastatinegroep werd vergeleken met de simvastatine- en met de pravastatinegroep, was er wel een trend waarneembaar, maar waren de verschillen niet significant. Hierbij dient nog te worden opgemerkt dat simvastatine meestal in een dosering van 20 mg per dag werd gegeven, terwijl 40 mg per dag tegenwoordig meer gebruikelijk is.

Uit de resultaten van deze studie, op harde eindpunten uitgevoerd in de Nederlandse huisartsenpraktijk, kan geen voorkeur worden aangegeven voor één van de statines. Zowel atorvastatine, simvastatine als pravastatine komen op basis van deze studie in aanmerking als middel van eerste keus.

Literatuur: Dieleman JP et al. Differences between statins on clinical endpoints: a population based cohort study.

Curr Med Res Opin 2005;21:1461-1468.

Doktersassistentes en praktijkverpleegkundigen van huisartsen, die belast zijn met de zorg voor specifieke groepen patiënten overtreden geregeld de wet, zo blijkt uit een onderzoek uitgevoerd onder ruim vierhonderd praktijkondersteuners. Ze schrijven medicijnen voor terwijl ze dat wettelijk helemaal niet mogen. Bovendien wordt de zorg voor de patiëntengroep volledig aan hen overgelaten, waardoor elke supervisie op hun handelen ontbreekt. Ruim de helft van de artsen met een praktijkondersteuner blijkt de diabetespatiënten niet meer te zien. Hierdoor verdwijnt hun expertise op dit gebied en kan de huisarts de eigen ondersteuner niet meer controleren.

Ongeveer eenderde van de ondersteuners schrijft zelfstandig recepten uit, zonder controle van de arts. Veelal is er hierbij sprake van voorschriften voor nieuwe specialité's die niet in richtlijnen en formularia zijn opgenomen. Dit doet vermoeden dat de

praktijkondersteuners extra gevoelig zijn voor de druk van de farmaceutische industrie.

De onderzoekers spreken hun zorgen uit over de taakverschuiving van de huisarts naar de verpleegkundigen en assistenten. Ook de Inspectie is van mening dat taakverschuiving nooit tot een gebrek aan controle mag leiden.

De resultaten van het onderzoek tonen aan dat de huisarts niet gewend is om een praktijk te managen en daarvoor ook niet is opgeleid. Het delegeren van taken zou -uiteraard meer voor moeten stellen dan het simpelweg over de heg gooien en maar hopen dat het goed komt. Het is niet meer dan logisch dat een beroepsgroep tijd nodig heeft om zichzelf deze vaardigheden eigen te maken. Waarschijnlijk zal het echter eerst een (paar) keer goed mis moeten gaan, voordat het besef doordringt dat er ook daadwerkelijk en acuut iets aan gedaan moet worden. Of zal deze afkalving van kwaliteit worden geaccepteerd als een normaal bijverschijnsel van de alom geprezen marktwerking in de zorg?

Gelezen

Glucosamine onwerkzaam

In het meinummer van Pharma Selecta van 2005 besteedden wij al eens aandacht aan de toepassing van glucosamine bij osteoartrose. De conclusie was toen dat wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van het middel bij artrose ontbrak. In vergelijkend onderzoek was glucosamine ongeveer even effectief op pijnklachten als een laaggedoseerd NSAID. Invloed op het ziekteproces zelf was niet aantoonbaar.

In een recent gepubliceerd onderzoek zijn glucosamine 1500 mg per dag, chondroïtinesulfaat 1200 mg per dag, de combinatie van beide en 200 mg celecoxib per dag vergeleken met placebo gedurende 24 weken bij 1583 patiënten met mild, matige en ernstige artrose van de knie. Primair eindpunt was een vermindering van twintig procent van de kniepijn vanaf baseline tot week 24.

Na 24 weken behandelen was er geen significant verschil in het percentage patiënten dat het eindpunt had bereikt, tussen de groepen die waren behandeld met glucosamine, chondroïtine sulfaat, de combinatie van beide of placebo. Het percentage responders in de celecoxibgroep was wél significant hoger. In de subgroeppatiënten met matige tot ernstige pijn was het percentage responders op combinatietherapie van glucosamine en chondroïtinesulfaat eveneens hoger dan bij placebo.

Geconcludeerd kan worden dat glucosamine en chondroïtinezuur, zowel als monotherapie als in combinatie, geen wondermiddelen zijn bij de behandeling van artrose (in de knie). Slechts een beperkte groep patiënten zou enigszins baat kunnen hebben bij deze voedingssupplementen.

Literatuur: N Eng J Med 2006;354:795-808.