Ten eerste zijn de samenstellers van het Groninger Formularium / evenals de samenstellers van andere formularia en veel andere apothekers / vakidioten. Mensen die richtlijnen, standaarden en wetenschappelijke literatuur lezen met een gretigheid zoals Moszkowicz wetboeken en jurisprudentie. Apothekers die het als hun beroepseer beschouwen om (bijna) alles te weten van farmacotherapie én dit als geneesmiddeldeskundige uit te dragen naar de voorschrijvers.
Ten tweede bestaat de commissie van het Groninger Formularium uit langetermijndenkers. Ze geven er niet direct de brui aan als het even tegenzit, maar hebben als motto eerst zaaien, dan oog-sten. Wil de apotheker overleven en in de toekomst worden beschouwd en gehonoreerd als dé deskundige op zijn of haar vakgebied, dan zal er flink geïnvesteerd moeten worden in aantoonbare kwaliteit.
Deze achtste editie is verkrijgbaar en begin volgend jaar volgt ook de eerste EVS-versie van het Formularium, om excellent en doelmatig voorschrijven nog beter en nog gebruiksvriendelijker te kunnen implementeren in de huisartsenpraktijk. Wat een mooi nieuws in deze sombere tijden!

Jos Lüers, hoofdredacteur

Actueel

Tussen twee vuren
De problemen voor apothekers met de regels van de zorgverzekeraars zijn alom bekend. Zelf bepalen waar je als apotheker de geneesmiddelen betrekt is er in veel gevallen niet meer bij. De zorgverzekeraar kijkt naar de kosten en dit bepaalt het assortiment. Soms wordt je hierdoor als zorgverlener in een moeilijke positie geplaatst, omdat je ook verantwoordelijk blijft voor de kwaliteit van de geneesmiddelen. Het is niet altijd eenvoudig deze kwaliteit goed te beoordelen, maar in het verleden zijn we al geconfronteerd met preferente middelen waarvan niet lang daarna bleek dat de exotische fabrikant toch de Nederlandse kwaliteitseisen niet kon halen. Ook dichter bij huis kun je met dit soort zaken geconfronteerd worden. Onze Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt al lang eisen aan de kwaliteit van bereiding van geneesmiddelen door apotheken. In het bijzonder ziekenhuisapotheken worden hiermee geconfronteerd en maken nu de keuze, investeren in het kunnen blijven uitvoeren van de bereidingen of uitbesteden. Als gekozen wordt voor uitbesteden, leg je daarmee de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit niet af. Het kiezen van de leverancier van je product wordt in grote mate bepaald door het oordeel van de IGZ over deze leverancier. Daar lijken zorgverzekeraars soms tussen te komen. Zo heeft de IGZ op 10 september 2009 verscherpt toezicht ingesteld bij apotheek Pharma Assist in Hoogeveen, terwijl zorgverzekeraars de methotrexaatspuiten van Pharma Assist preferent hebben gemaakt. Wat weegt er zwaarder voor u?

Vaatschade bij kinderen door roken van moeder tijdens zwangerschap
Roken tijdens de zwangerschap staat al vele decennia in de belangstelling van onderzoekers vanwege al dan niet blijvende schadelijke effecten op het nageslacht. Een van de bekendste effecten is interferentie met de groei van de foetus, resulterend in een verlaagd geboortegewicht. Nu is in onderzoek ook aangetoond dat roken tijdens de zwangerschap leidt tot vasculaire schade op jongvolwassen leeftijd. Bij 732 deelnemers, geboren tussen 1970 en 1973 is in 1999 en 2000 met echografie de dikte van de intima-media gemeten van de A. carotis communis. Rookgedrag in het gezin werd vastgesteld met gestandaardiseerde vragenlijsten. Kinderen van moeders die rookten tijdens de zwangerschap (29%) hadden een 13,4 micrometer dikkere intima-media (95%BI: 5,5-21,3) dan kinderen van moeders die niet rookten tijdens deze periode. Het verschil betrof 2,7% van de vaatwanddikte. Dit kon niet worden verklaard door leeftijd, geslacht, BMI, polsdruk en LDL-cholesterol, of door huidig rookgedrag van de ouders, huidig rookgedrag en pakjaren van het kind of sociaaleconomische status van de ouders. Vergeleken met kinderen van niet-rokers hadden jongeren een dikkere intima-media als alleen de vader rookte in de zwangerschap, een nog dikkere intima-media als alleen de moeder rookte en de dikste intima-media als beide ouders rookten tijdens de zwangerschap (lineaire trend: p = 0,001). Bij kinderen van moeders die een bovengemiddeld aantal sigaretten rookten tijdens de zwangerschap was de intima-media dikker dan bij kinderen van wie de moeders minder of geen sigaretten rookten (lineaire trend: p < 0,0001).
Roken binnen het gezin veroorzaakt vaatwandschade bij kinderen, een effect dat mogelijk al tijdens de zwangerschap begint.
Bron: Geerts CC, Bots ML et al. Parental smoking and vascular damage in young adult offspring: is early life exposure critical? The atherosclerosis risk in young adults study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2008;28:2296-2302.


En dan nog even dit

Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal
In het Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde laat ziekenhuisapotheker Michiel Duyvendak zien dat vitamine B12-deficiëntie ook heel goed oraal behandeld kan worden. In Nederland bestaat de therapie van eerste keuze bij een vitamine B12-deficiëntie uit parenterale suppletie van deze vitamine. Hoewel orale suppletie gemakkelijker toepasbaar lijkt dan periodieke injecties bij de huisarts, gebeurt dit vrijwel niet in Nederland. Dit komt waarschijnlijk door het onbekend zijn met deze toedieningswijze of twijfels aan de orale absorptie van vitamine B12. Sommige auteurs beweren dan ook dat de effectiviteit van orale toediening van deze vitamine een van de best bewaarde geheimen in de geneeskunde is. Uit twee gerandomiseerde, gecontroleerde trials blijkt dat orale suppletie met 1000 - 2000 microgram vitamine B12 per dag even effectief is in het verhogen van de spiegel als een standaard parenteraal doseerschema. Bovendien zijn de effecten op klinische eindpunten vergelijkbaar. Een kans dus voor apothekers om artsen te tippen, wanneer er een recept voor vitamine B12-ampullen in de apotheek voorbij komt.
Bron: Duyvendak M, Veldhuis GJ. Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B485.

Vaccinatie en paracetamol: ongewenste combinatie?
Vaak wordt aan jonge kinderen meteen na een inenting paracetamol gegeven. Hiermee wordt getracht koortsstuipen, die zich zouden kunnen voordoen als reactie op het vaccin, te vermijden. Deze gewoonte zou wel eens tot het verleden kunnen gaan behoren. Recent onderzoek heeft namelijk aangetoond dat paracetamol, direct gegeven na toediening van een vaccin, de werking van de inenting vermindert.
Aan twee gerandomiseerd gecontroleerde studies namen in totaal 459 gezonde kinderen deel. Zij kregen na iedere inenting van een vaccin, bestaande uit pneumokokken, rotavirus, en het hexavalente vaccin tegen DTP, kinkhoest, hepatitis B en haemophilus B, al dan niet profylactisch behandeld met paracetamol. De eerste dosis paracetamol werd meteen na het vaccin toegediend door de arts. De tweede en derde dosis werden door de ouders toegediend met een tussentijd van zes tot acht uur. Primair eindpunt was het percentage kinderen met koorts (38 °C of hoger). Secundair eindpunt was de mate van immuunrespons die met het vaccin werd bereikt. Zoals verwacht, bleek dat significant minder kinderen na vaccinatie koorts kregen in de paracetamolgroep: 94 van de 226 (42%) kinderen na primaire vaccinatie, ten opzichte van de niet-paracetamolgebruikers, 154 van de 233 (66%) kinderen na primaire vaccinatie. De koorts was echter weinig gevaarlijk: een temperatuur die opliep tot 39,5 °C of meer kwam nauwelijks voor. Het aantal geproduceerde antilichamen was echter significant lager in de paracetamolgroep. Hieruit blijkt dat de werking van het vaccin minder doeltreffend is wanneer systematisch en preventief paracetamol wordt toegediend. Geadviseerd wordt dan ook om paracetamol indien nodig achteraf te geven wanneer sprake is van koorts.
Bron: Lancet 2009;374(9698):1305-1306.

Opgelet bij colchicine
Het lijkt een onschuldig geneesmiddel, colchicine bij preventie van jicht. In de Verenigde Staten was colchicine lang alleen als niet-geregistreerd geneesmiddel te krijgen. Sinds kort is dit veranderd en daarom heeft de FDA recent de veiligheid van colchicine onder de loep genomen. Hieruit bleek dat in de loop der tijd 169 sterfgevallen waren te herleiden tot het gebruik van colchicine. In de meeste gevallen betrof dit gebruik van standaarddoseringen met een maximum van 2 mg per dag. Daarom wordt extra aandacht gevraagd voor interacties met colchicine die leiden tot een verhoogde opname vanuit het maagdarmkanaal of een vertraagde afbraak in de lever. Vooral de geneesmiddelen die CYP3A4 en P-glycoproteïne remmen, zoals ciclopsorine, erytromycine, calciumantagonisten en itraconazol. Daarnaast kan bij mensen met nierfunctiestoornissen de eliminatie vertragen. De KNMP adviseert daarom bij een klaring van minder dan 50 ml/min niet hoger te doseren dan 0,5 mg/dag. Verder bleek bij acute jicht een veel lagere dosering effectief dan welke nu veelal wordt gebruikt. Daarom adviseert de FDA een maximale dosering van 2 mg per dag.
Hoe actief bent u in het controleren van de nierfunctie van uw patiënten bij chronisch colchicinegebruik in doseringen hoger dan 0,5 mg/dag?
Bron: FDA Alert 30-07-2009: www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm174596