Juist in deze tijd is het van belang om de gelederen te sluiten. De NZa kan zich op dit moment met het apothekerstarief alles permitteren, zonder dat zelfs de rechter de organisatie een strobreed in de weg legt. Keiharde en noodzakelijk bezuinigingen in apotheken worden simpelweg in het tarief voor volgend jaar doorberekend als korting en leveren dus alleen maar kortetermijnvoordelen op. Een onzekerheidsmarge acht de NZa niet meer nodig en apothekerhater Bouma gooit in Trouw nog eens olie op het vuur met zijn wel erg boude bewering 'Apothekers ontvangen miljoenen meer'. Een krachtig weerwoord en een stevig lobby vanuit een sterke beroepsorganisatie zijn bittere noodzaken.., maar de praktijk is anders.

In de afgelopen jaren hebben een te reactief beleid, opgelegde belemmeringen vanuit de overheid, apotheekketens en criticasters van binnenuit de eens zo onbetwiste KNMP veranderd van een machtig en eensgezind bolwerk in een uit elkaar geschopte club die met opgeheven hoofd nog veel te veel ballen in de lucht probeert te houden. De reorganisatie leidt hopelijk tot afstoting van alle franje en een sterkere focus op hét bestaansrecht van de KNMP: belangenbehartiging van de apotheker.

Jos Lüers, hoofdredacteur

Gelezen

Clopidogrel en protonpompremmers:
combinatie toch mogelijk?

Bij gelijktijdig gebruik van clopidogrel en de protonpompremmers omeprazol of esomeprazol wordt het effect van clopidogrel mogelijk verminderd. Combinatie wordt daarom ontraden. De resultaten uit klinische studies wat betreft de gevolgen van de interactie zijn echter tegenstrijdig, waardoor onduidelijk is wat de klinische gevolgen zijn. In observationele studies waarin een verhoogd cardiovasculair risico werd gevonden bij gebruik van clopidogrel + protonpomremmer ten opzichte van alleen clopidogrel, hadden de gebruikers van protonpompremmers meestal meer comorbiditeit.¹
In Medisch Contact wordt een Nederlandse studie genoemd waaruit zou blijken dat clopidogrel toch samen met protonpompremmers kan worden gebruikt.² In deze retrospectieve cohortstudie³ over de periode januari 2006 tot december 2007 werd het verband tussen gelijktijdig gebruik van clopidogrel en een protonpompremmer en het optreden van cardiovasculaire en gastroïntestinale gebeurtenissen onderzocht. De geanalyseerde gegevens waren afkomstig uit geanonimiseerde databanken van twee Nederlandse verzekeraars waarbij in totaal ongeveer vier miljoen Nederlanders verzekerd waren. De bronpopulatie bestond uit alle volwassen verzekerden op 1 januari 2006. In het cohort werden patiënten geïncludeerd die tenminste één jaar bij de zorgverzekeraar stonden ingeschreven, tenminste één recept (‰¥ 7 DDD's) voor clopidogrel hadden gehad en die tijdens clopidogrelgebruik een protonpompremmer (PPI) hadden gebruikt, werden geïncludeerd. Alleen patiënten die in de voorafgaande 180 dagen geen clopidogrel hadden gebruikt en die minimaal 80% overlap hadden in clopidogrel- en PPI-gebruik of die binnen zeven dagen voorafgaand aan of ten tijde van het optreden van een mogelijke gebeurtenis gelijktijdig clopidogrel en een PPI hadden gebruikt, werden in het cohort opgenomen. Het primaire, samengestelde eindpunt bestond uit myocardinfarct, instabiele angina pectoris, beroerte en/of overlijden ongeacht de oorzaak. Secundaire eindpunten was het voorkomen van de afzonderlijke cardiovasculaire gebeurtenissen waaruit het primaire eindpunt was samengesteld. Ook werd het optreden van gecompliceerde en ongecompliceerde maagzweren onderzocht. Complicaties die optraden tijdens clopidogrelgebruik of tot zeven dagen na staken werden als relevant beschouwd. Verder werd gekeken naar covariabelen die een rol zouden kunnen spelen bij de nagetrokken uitkomsten. Het onderzochte cohort bestond uit 18139 clopidogrelgebruikers, van wie 5734 (31,6%) gelijktijdig een PPI hadden gebruikt en 12405 (68.4%) niet. De PPI-gebruikers waren significant ouder, gebruikten meer comedicatie en hadden meer comorbiditeit, waaronder hartfalen, instabiele angina pectoris in de anamnese, COPD en nierinsufficiëntie. Ten tijde van het onderzoek waren in Nederland de volgende PPI's in de handel: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol (niet meegenomen in de analyse), rabeprazol en esomeprazol. In totaal was er sprake van 6342 clopidogrelgebruiksjaren. Het primaire eindpunt werd bereikt bij 754 patiënten (13%) die gelijktijdig clopidogrel en een PPI gebruikten en bij 830 patiënten (7%) zonder PPI: een significant verschil (voor confounders gecorrigeerde Hazard Ratio (HR) 1,75, 95% BI 1,58-1,94). De gemiddelde tijd tot het optreden van een cardiovasculaire gebeurtenis was 75 dagen en verschilde niet significant tussen beide groepen (p = 0,97). Voor de afzonderlijke cardiovasculaire eindpunten myocardinfarct, instabiele angina pectoris en overlijden werd na correctie voor confounders een significant verhoogd risico gevonden voor gebruikers van clopidogrel + PPI: de gecorrigeerde HR's bedroegen respectievelijk 1,93 (95% BI 1,40-2,65), 1,79 (95% BI 1,60-2,03) en 1,79 (95% BI 1,44-2,22). Het risico op beroerte was niet significant verhoogd: HR = 1,13 (95% BI 0,78-1,65).De incidentie van gastroïntestinale gebeurtenissen was 0,7% in de PPI-groep en 0,2% in de groep die geen PPI's gebruikte, een statistisch significant verschil (voor confounders gecorrigeerde HR 4,76, 95% BI 1,18-19,17). Er werd geen significant verschil in soort PPI gevonden met betrekking tot het voorspellen van de mogelijke uitkomst van cardiovasculaire gebeurtenissen.

Uit de resultaten blijkt dat gelijktijdig gebruik van clopidogrel en een PPI een verhoogd risico geeft op cardiovasculaire en gastroïntestinale gebeurtenissen en overlijden. Volgens de auteurs is een zeer waarschijnlijke verklaring voor dit verhoogde risico het optreden van channeling: clopidogrelgebruikers die gelijktijdig een PPI gebruiken lijken verhoogde cardiovasculaire en gastroïntestinale risicoprofielen te hebben, gezien de verschillen in comorbiditeit en comedicatie die werden gevonden bij aanvang van de studie. Of clopidogrel en protonpompremmers samen kunnen worden gebruikt, blijft onduidelijk. Bij de interpretatie van studieresultaten lijkt het nuttig rekening te houden met de mogelijkheid van channeling.

Literatuur

1 KNMP Kennisbank, achtergrondtekst interactie 8036 - Clopidogrel + omeprazol/esomeprazol, geraadpleegd 31-8-2010.

2 Croonen H. Rel om clopidogrel. Medisch Contact, Nieuwsartikel 31-8-2010. medischcontact.artsennet.nl/nieuwsartikel/Rel-om-clopidogrel.htm, geraadpleegd 31-8-2010.

3 Van Boxel OS, Van Oijen MGH et al. Cardiovascular and gastrointestinal outcomes in clopidogrel users on proton pump inhibitors: results of a large dutch cohort study.
Am J Gastroenterol, online publicatie, 24-8-2010.

De kanttekeningen

Verwarrende geneesmiddelnamen

We kennen natuurlijk allemaal de voorbeelden van geneesmiddelnamen die dusdanig veel op elkaar lijken dat ze gemakkelijk voor verwarring kunnen zorgen wanneer ze door een arts met een wat moeilijk leesbaar handschrift worden voorgeschreven. Geneesmiddelen als Losec^® en Lescol^®, Tobrex^® en Tobradex^® zijn regelmatig verwisseld of bijna verwisseld. Om deze vergissingen te voorkomen, nemen fabrikanten zelfs speciale onderzoeksbureaus in de arm, die moeten uitvinden of een nieuwe geneesmiddelnaam in schrift of klank niet teveel op een reeds bestaande lijkt. Onbegrijpelijk is het daarom dat een geneesmiddelfabrikant drie totaal verschillende geneesmiddelen met verschillende werkzame stoffen en verschillende indicaties precies dezelfde merknaam geeft. Had men geen inspiratie of wellicht geen budget om een deskundig merkenbureau in te schakelen? Zouden er ook ouders zijn hun drie zoons allemaal Piet noemen? Zelfs Donald Duck wist nog verschillende namen voor zijn drie neefjes te bedenken.

Geneesmiddelfabrikant Novartis heeft de twijfelachtige eer de primeur te hebben op deze nieuwe variant op verwarrende geneesmiddelnamen. Naast de al langer bekende Fenistil^® druppels, een wat ouderwets sederend antihistaminicum met als werkzame stof dimetindeen, verkoopt men een penciclovir bevattende koortslipcrème die vroeger onder de naam Vectavir^® bekend stond, nu als Fenistil^® penciclovir koortslipcrème. Als klap op de vuurpijl is nu in de Fenistil^®-productenlijn ook de Fenistil^® wondgel verkrijgbaar, niet met dimetindeen of penciclovir als werkzame stof, maar uitsluitend een hydrocolloïde gel.

Het lijkt erop dat Novartis geen enkele moeite heeft genomen om het gebruik van dezelfde merknaam te checken bij de voorschrijvers en afleveraars van haar geneesmiddelen. Kennelijk is men alleen geïnteresseerd in zoveel mogelijk verkoop door het gebruik van de merknaam van een succesvol product. Deze vorm van consumentenmisleiding krijgt van ons het predikaat 'foei'.

En dan nog even dit

Gezonde scepsis

Een reminder. Gezonde scepsis, een initiatief van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) organiseert op 7 en 8 oktober de conferentie Seling Sickness. Tijdens deze conferentie wordt onder andere ingegaan op de rol van de (farmaceutische) industrie bij het informeren van consumenten en over de relatie tussen nieuwe geneesmiddelen, classificatie van aandoeningen en public relations. Ook wordt aandacht besteed aan de ethische aspecten van het 'verkopen van ziekte'. Gezonde scepsis biedt méér voor de kritische zorgverlener. Zo kunnen huisartsen die geen artsenbezoekers willen ontvangen een certificaat bestellen voor in hun wachtkamer; ook kunnen zorgverleners gesponsorde pennen inruilen voor een eigen pen. Kijk voor meer informatie op www.gezondescepsis.nl.