Zijn RCT’s en statische modellen geschikte voorspellers van trombo-embolie en/of ernstige bloeding bij gebruik van dabigatran of warfarine?

Cindy Hoonhout en Kim Kersten, apothekers in opleiding tot specialist

oktober 2016

Waarom dit onderzoek?
In eerder uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) is het risico op een embolie en/of ernstige bloeding bij gebruik van dabigatran of warfarine onderzocht. Hierbij is gebruik gemaakt van de CHA2DS2-VASc en HAS-BLED risicoscores (zie tabel), waarmee bepaald kan worden of een patiënt met atriumfibrilleren in aanmerking komt voor een behandeling met een oraal anticoagulans (OAC). De scores vertellen echter niet welke OAC het meest geschikt is voor de individuele patiënt. Anderzijds houden RCT’s strenge in- en exclusiecriteria aan, waardoor de onderzoekspopulatie niet overeen komt met de populatie in de praktijk. Dit onderzoek probeert de uitkomsten van de RCT’s en bestaande zorgmodellen voor de praktijk toepasbaar te maken.

Onderzoeksvraag
Wat is het verwachte risico op een trombo-embolie en/of ernstige bloeding bij start van de behandeling met dabigatran of warfarine?

Hoe werd dit onderzocht?
Van 21.934 volwassen Amerikaanse patiënten met atriumfibrilleren, die startten met dabigatran of warfarine, is gedurende gemiddeld vijf maanden het optreden van een trombo-embolie en/of een ernstige bloeding bijgehouden. De uitkomsten van dit onderzoek werden vergeleken met de uitkomsten uit RCT’s (RELY- en ARISTOTLE-studie). Daarnaast werden het risico op een trombo-embolie en/of een ernstige bloeding bij de geselecteerde patiënten bepaald met behulp van het COX-model. Dit model neemt de CHA2DS2-VASc- en HAS-BLED-risicoscores mee in de bepaling van de algehele kans op het optreden van een trombo-embolie en/of ernstige bloeding. De uitkomsten van het model zijn eveneens vergeleken met de gemeten uitkomsten om te bepalen of het model een geschikte voorspeller is voor het risico.1

Belangrijkste resultaten
Binnen het patiëntencohort is 30% gestart met dabigatran en 70% met warfarine. Per 100 patiëntjaren is 1,7 keer een trombo-embolie opgetreden en 4,6 keer een ernstige bloeding. Het risico op het optreden van een trombo-emboli, dat is gemeten in RCT’s en dat is bepaald met behulp van het COX-model, komt nagenoeg overeen met het risico dat door dit onderzoek is gemeten. Daarentegen wordt de kans op het optreden van een ernstige bloeding, gemeten in RCT’s, consistent onderschat: tot 4,0 per 100 patiëntjaren – in het bijzonder bij patiënten die starten met warfarine en een HAS-BLED-score hebben van ≥3.

Belangrijkste conclusies
De uitkomsten van RCT’s en het COX-model kunnen gebruikt worden om het risico op het optreden van een trombo-embolie bij gebruik van dabigatran of warfarine in te schatten voor de individuele patiënt. Echter, het risico op het optreden van een ernstige bloeding wordt onderschat door RCT’s. Het COX-model lijkt het meest geschikt om het risico op een ernstige bloeding te bepalen.

Consequenties voor de praktijk
Warfarine wordt in Nederland niet voorgeschreven, daarom is dit onderzoek hier niet direct toepasbaar. Ook hebben we een goede trombosedienst, waardoor het risico op trombo-embolieën en ernstige bloeding beperkt wordt bij het gebruik van een vitamine K-antagonist. Een direct vergelijkend onderzoek in Nederland tussen acenocoumarol/fenprocoumon met controle door de trombosedienst en dabigatran of andere direct orale anticoagulantia heeft een grotere toegevoegde waarde voor de praktijk in ons land.

Literatuur
1. Wang SV, Franklin JM, Glynn RJ et al. Prediction of rates of thromboembolic and major bleeding outcomes with dabigatran or warfarin among patients with atrial fibrillation: new initiator cohort study. Br Med J 2016;353:i2607.

Gegevens

Hoofdcategorie: Uitgezocht

Categorie: uitgezocht 2016